Asynchronies Patient-Ventilateur en VNI
Asynchronies Patient-Ventilateur en VNI

DrATROUNKarim
DrATROUNKarim
RéanimationCentreHospitalierFontainebleau
RéanimationCentreHospitalierFontainebleau
UnitéSommeil-VentilationHôpitalPrivédeVitrysurSeine
UnitéSommeil-VentilationHôpitalPrivédeVitrysurSeine
Prévalence de l’obésité
OECD Health statistics 2017
Majorationdel’obésitédansdesproportionsépidémiques
Enparticulierpourl’obésitédegrade3
Prévalence du SOH
LaprévalenceduSOHestplusimportantedanslapopulationdesSAOS(10à20%)
Chezlespatientshospitaliséspourobésitésévère=(30%)
BorelJC Respirology2017;22:1190-1198
PiperACHEST2016;149:856-868
BPCO état des connaissances
BPCO état des connaissances
Lesdonnéeslesplusrécentesretrouventuneprévalence
spirométriquedelaBPCOenFrancede7,5%dansunepopulation
âgéedeplusde45ans
LaBPCOestresponsablede1,4%desdécèsenFrancesurlapériode
2000–2002etestmentionnéecommepathologieassociéeaudécès
dans3%desdécès
M.PATOUT
RevuedesMaladiesRespiratoires
Volume31,Issue8,October2014
Faut-il surveiller les patients sous VNI ?
Faut-il surveiller les patients sous VNI ?
Patientsbien
ventilés45%
Fuites26%
Apnées
Obstructives
11%
Hypopnées11%
Autres7%
80patientsSLAavecunepolygraphieàun
mois,55%depatientsmalventilésavecun
T90>5%commecritère
Gonzalezetal.ALSjournal2013
Importance de l'échec de la VNI en raison d'événements obstructifs des
Importance de l'échec de la VNI en raison d'événements obstructifs des
VAS, les caractéristiques cliniques ainsi que leur impact sur le pronostic
VAS, les caractéristiques cliniques ainsi que leur impact sur le pronostic
de la SLA
de la SLA
GeorgesM,etal.2016JNeurolNeurosurgPsychiatry
Cetteétudemontrequel'obstruction
desVASpendantlaVNIsurvientchez
despatientsatteintsdeSLA,elleest
associéeàunpronosticplussombre
Pourquoi doit-on surveiller les patients ventilés
Pourquoi doit-on surveiller les patients ventilés
Lesmaladesprésentantdes
désaturationsnocturnes
désaturationsnocturnes
avaientune
moindresurvie
moindresurvie
GonzalezetalALSjour2013
Polygraphie ventilatoire chez 67 patients s/vni
34%IAH>5/H,majoritairementhypopnées obstructives
21%Asynchroniespatient-ventilateur>10%dutemps
d’enregistrement
Pasdecorrélationretrouvéeentrelesévènementsventilatoireset
l’hypercapnienocturne
Conclusion:les évènements résiduels sont fréquents chez les
patients traités par VNI aulongcourspourIRChypercapnique,ces
évènementsn’étaientpasassociésàunehypercapnienocturne
persistanteetleurpertinencecliniquedoitencoreêtreclarifiée.
JanssensJPRespirMed2017Nov
Logigramme de surveillance de la VNI
Logigramme de surveillance de la VNI
Janssenset coll.Thorax 2011
Les outils de surveillance d’un patient s/VNI
Les outils de surveillance d’un patient s/VNI
Laclinique:fatigue,somnolence,céphaléematinaleetnycturie.
Lesdonnéesmachines:observance,fuites,l’IAH
L’analysedelapolygraphieintégrée
Lapolygraphieetnotammentlapolysomnographierestelegold
standard,fragmentationdusommeil,l’indexdemicro-éveils,le
pourcentagedesommeilN3,REM,l’IDO,leT90%etl’TCO2.
Asynchronies Patient-Ventilateur un couple à
Asynchronies Patient-Ventilateur un couple à
3 le patient - le ventilateur - le médecin !
3 le patient - le ventilateur - le médecin !
Médecin
PatientVentilateur
-Décalagedephaseentrelecycle
ventilatoiredupatientet
-Lecycledélivréparleventilateur
- Inadéquationentrelademande
dupatientet
- L’assistancedélivréeparle
ventilateur
Première cause d’échec de VNI =
Première cause d’échec de VNI =
Fuites !!
Fuites !!
Première cause d’échec de VNI
Première cause d’échec de VNI
Fuites !!
Fuites !!
Première cause d’échec de VNI
Première cause d’échec de VNI
Fuites !!
Fuites !!
Première cause d’échec de VNI
Première cause d’échec de VNI
Fuites !!
Fuites !!
Chute de débit
Chute de débit
Chutedudébit
ventilatoire
En PSG :évènements obstructifs
Chutedudébitavecmaintiendelacommande
En PSG : trouble de la commande
Chutedudébitsansmaintiendelacommandeventilatoire
En PSG : Apnée mixte sous VNI
ApnéemixtesousVNI
Asynchronies à quel moment ?
Asynchronies à quel moment ?
Trigger
Triggerleplussensiblepossible
sansautodéclenchement
CompenserlaPEEPi
Réduirelesfuites
Asynchronie de déclenchement
Asynchronie de déclenchement
LVignauxIntensiveCareMed2009,35:8540-6
Effort inspiratoire non récompenser
Effort inspiratoire non récompenser
Débit
Pression
Thilletcol.IntensivecareMed2006
Le déclenchement du cycle est difficile
Le déclenchement du cycle est difficile
Trigger
inspiratoirepeu
sensible
Fuites
importantesau
masque
Distension
pulmonaire
(AItropimportante)
Hyperinflation
dynamique(PEEP
intrinsèque)
Ventilation
boucheouverte
lorsd’une
ventilationnasale
appel inefficace
appel inefficace
Sur-assistance – Distension thoracique
Sur-assistance
distension
Aplatissement diaphragme
Diminution de la force
Pression
Réduction des
Réduction des
asynchronies
asynchronies
Reduction des asynchronies patients
-ventilateur
- en réduisant le volume courant
- en réduisant le Temps inspiratoire
Thilletcol.IntensivecareMed2008
IPAP:20
Ti:1,3s
PS:13
Ti:0,8
APV également en chronique
APV également en chronique
Adlerandcoll,SleepandBreathing2011
APV également en chronique
APV également en chronique
Adlerandcoll,SleepandBreathing2011
Lesasynchronies
diminuentainsiquela
dyspnéematinaleen
diminuantl’IPAPdurant
unetitrationparPSG
Auto-déclenchement
Auto-déclenchement
Auto-déclenchement
Auto-déclenchement
FUITES
Georgopoulosetcoll.IntensivecareMed2006
Auto-déclenchement
Auto-déclenchement
•DiminuerlasensibilitéduTrigger
• Fuites non intentionnelles
Double
Double
déclenchement
déclenchement
Auto-déclenchement
Auto-déclenchement
Causes
Fuites non intentionnelles
Seuil de déclenchement trop sensible ou PEP élevée
Ventilateur défaillant
Comment faire
Contrôle des fuites
Diminué la sensibilité du Trigger
Diminué la PEP
Contrôle du ventilateur
La pente inspiratoire ou temps de monter à la
La pente inspiratoire ou temps de monter à la
pression de consigne
pression de consigne
Réglageduconfort,plutôtune
penteraide150ms
L’IPAP ou PI
L’IPAP ou PI
IPAP=PI=AI+PEEP
Double déclenchement
Double déclenchement
1Effort
1Effortventilatoire>>>>>déclenche
2cycles
2cycles

Sous-assistance
Sous-assistance
Thilletcall.IntensivecareMed2006
Double déclenchement
Double déclenchement
Double déclenchement
Double déclenchement
Double déclenchement
Double déclenchement
Asynchronie de fin d’insufflation
Asynchronie de fin d’insufflation
Cyclageou
TriggerExpou
FindeInspiration
Asynchronie de fin d’insufflation
Asynchronie de fin d’insufflation
Le cyclage
Le cyclage
Cyclage court
Cyclage court
Georgopoulosetcoll.IntensivecareMed2006
Durée<50%Timoy
Cyclage court
Cyclage court
Correction
Sensibilité Trigger Exp
Cyclage court
Cyclage court
Les causes
Les causes
TiouTimaxtropcourt
Triggerexpiratoiretropsensible
ObstructiondesVAS,compliancepulmonaire
Quoi faire
Quoi faire
TiouTimax
SensibilitéTriggerexp
StabilitédesVAS(PEP)
Cyclage long
Cyclage long
Calderinietcoll.IntensiveCareMed1999
Causes,Timinlong
Triggerexpiratoirepeusensible
Fuitesnonintentionnellesetcyclage
endébit
Solutions:BaisseduTimin,augmentation
sensibilitéTriggerExpiratoire
Contrôledesfuites
Cyclage
Nouveaux paramètres d’assitance ventilatoire à
Nouveaux paramètres d’assitance ventilatoire à
ajustement neuronale
ajustement neuronale
(étude physiologique) NAVA
(étude physiologique) NAVA
Longhini,Navalesi,CritCare.2017Jul7;21(1):170
Nouveaux paramètres d’assitance ventilatoire à
Nouveaux paramètres d’assitance ventilatoire à
ajustement neuronal (étude physiologique) NAVA
ajustement neuronal (étude physiologique) NAVA
Longhini,Navalesi,CritCare.2017Jul7;21(1):170
NAVA
NAVA
Le «Neurally adjusted ventilatory assist» (NAVA) est un
nouveau mode de ventilation spontanée-assistée qui permet :
par rapport à l’aide inspiratoire, d’améliorer la synchronisation
patient-ventilateur, d’augmenter la variabilité du profil
respiratoire et d’améliorer l’oxygénation.
Le principe de base de ce nouveau mode est de détecter
l’activité électrique diaphragmatique au niveau de l’œsophage
par l’intermédiaire d’une sonde nasogastrique équipée
d’électrodes puis d’utiliser ce signal pour piloter le ventilateur
Nouveaux paramètres d’assitance ventilatoire à
Nouveaux paramètres d’assitance ventilatoire à
ajustement neurale
ajustement neurale
(étude physiologique) NAVA
(étude physiologique) NAVA
Longhini,Navalesi,CritCare.2017Jul7;21(1):170
ComparedtobothPS
P
andNAVA,PS
N
improvedcomfortand
patient-ventilatorinteractionduringNIVbyfacialmask.PS
N
also
improvedsynchrony,asopposedtoPS
P
only.
Conclusion
Conclusion
LaVNIestdeplusenplusutiliséedansdiversessituationsen
chroniquemaiségalementenaigu
LesétudesdisponiblessuggèrentlemonitoragedelaVNIpourune
meilleuredétectiondesAPV,unapprentissagedelalecturedes
polygraphiesintégréesetlapriseencomptedesAPVafindelimiter
leséchecs
D’autresétudessontnécessairespourquantifierlepourcentage
d’asynchroniespouvantêtreencausedansceséchecsenmajorantla
morbi-mortalité
Merci pour votre attention
Abréviations
Abréviations
SLA:scléroselatéraleamyotrophique
T90:tempspasséavecunesaturationenoxygèneinférieurà90%
Ao:apnéesobstructives,Ac:apnéescentrales
Desat:désaturation,IPAP:pressioninspiratoire,VT:volumecourant
VAS:voiesaériennessupérieures
EPAP:pressionexpiratoire
Triggerexpi:triggerexpiratoire
IPAP:pressioninspiratoire=PI,AI:aideinspiratoire,
PEEPi:Pressionexpiratoireintrinsèque
BaselinePS-PEEP:aideinspiratoireetpressionexpiratoire
OptimalTi:tempsinspiratoireoptimale
APV:asynchroniepatientventilateur
NAVA:
NAVA: Neurally adjusted ventilatory assist